тел. 8 (862) 267 12 09

Заявка на бронирование

Общая информация
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Cтатус и звание
Адрес регистрации
Фактический адрес, на который необходимо выслать уведомление
Заполняется при отличии от основного
Сведения о справке для получения путевки форма 070/у*
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у) заполняется ЛАТИНСКИМИ буквами в формате x00.00
В случае совместного отдыха Данные супруга/супруги
Нет
Да
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у) заполняется ЛАТИНСКИМИ буквами в формате x00.00
Данные детей
Нет
Да
Сведения о справке для получения путевки форма 070/у*
для совершеннолетних членов семьи

Нет
Да

Нет
Да
Внесите свои комментарии, пожелания, дополнения
согласие на обработку данных